愛襪家族

申請人姓名

性別

申請日期

民國     年   月   日

申請人住址

                                                  
電話:(  )

申請人電話

全戶收入情形

每月                        元

是否接受其他性質救濟金

家

屬

姓      名

稱   謂

年 齡

職 業   業

姓     名

稱   謂

年 齡

職 業  業

(請 推 薦 機 關 詳 述)

急    救    實    況

附急難證明文件

份  

推薦機關

                縣(市)       (區)公所

提出申請金額

新台幣                元

機關主管

     簽章   

評審會意見

社會工作員

                   簽章   

發給金額

新台幣                  元

發給日期

民國      年     月     日

收據號碼

備     
註

1.扶養人數如超過六名請附浮頁。             5.急難證明文件包括申請書、機關急難證明、

2.急難實況務必詳細填寫。                     低收入戶或清寒證明、戶籍謄本、機關函、

3.推薦機關及機關主管請蓋公印並正楷簽名。     不動產財產證明。

4.其他有關事項如有疑問，歡迎電話查詢指教。 6. 台南市、高雄市、屏東縣、嘉義縣市

國中、國小學校亦適用本表格。